Gezondheidscheck Leusden aanmelden

Aanspreektitel

Voornaam/-letters*

Achternaam*

Adres*

Straatnaam + huisnummer

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Leef3.nu lidmaatschapsnummer

Vul hier uw Leef3.nu lidmaatschapsnummer in om de Gezondheidscheck met korting te ontvangen.

De prijs van de Gezondheidscheck is € 10,- voor leden (normaal € 15,-). U kunt contant afrekenen bij de student.

Adres voor de Gezondheidscheck: Medipoint Leusden Máximaplein 82 3832 JS Leusden

Tijd*

Selecteer hier tussen welke tijden het u uitkomt de Gezondheidscheck af te laten nemen.

Toestemming*

Met het versturen van deze aanvraag ben ik mij er van bewust dat de door mij ingevulde gegevens door Leef3.nu en MBO Amersfoort worden verwerkt, met als doel de Gezondheidscheck te leveren.

Nieuwsbrief

Ik wil graag de digitale nieuwsbrief van Leef3.nu ontvangen zodat ik op de hoogte blijf van de activiteiten van Leef3.nu, informatie over diensten en mooie kortingen.