Reserveren de Lichtenberg

Datum*

Aantal personen*

Voer een nummer in van 1 tot 2.

Vul hier in voor hoeveel personen u wilt reserveren (max.2)

Keuzemenu hoofdboeker*

Voornaam*

Achternaam*

Telefoon*

E-mailadres*

Leef3.nu Lidmaatschapsnummer*

Dieet / voedselallergie

Volgt u een dieet, bent u vegetarisch of heeft u een voedselallergie? U kunt in dit veld aangeven waar uw dieet of voedselallergie uit bestaat, zodat wij hier rekening mee kunnen houden. Indien er vragen van onze kant zijn zullen wij contact met u opnemen.

Volledige naam persoon 2

Keuzemenu persoon 2*

Dieet / voedselallergie persoon 2

Volgt u een dieet, bent u vegetarisch of heeft u een voedselallergie? U kunt in dit veld aangeven waar uw dieet of voedselallergie uit bestaat, zodat wij hier rekening mee kunnen houden. Indien er vragen van onze kant zijn zullen wij contact met u opnemen.

Reserveren de Lichtenberg

Aanmeldformulier Diner Kerst 2024 - Verpleeghuis de Lichtenberg