Home › Mantelzorgpas Amersfoort › Aanvragen Mantelzorgpas

Aanvragen Mantelzorgpas

Op deze pagina kunt u de Mantelzorgpas 2027 aanvragen door onderstaand aanvraagformulier in te vullen.
De Mantelzorgpas vertegenwoordigt een waarde van € 150,-. Als waardering voor uw inzet voor uw partner, vader, moeder, buur, vriend of vriendin.

U ontvangt uiterlijk 31 januari 2027 bericht over de toekenning van de pas, na toekenning kunt u de Mantelzorgpas gelijk gebruiken op Mantelzorgpas Amersfoort
Over de status van uw aanvraag kunnen wij tussentijds geen informatie verstrekken.

Wanneer nemen wij uw aanvraag niet in behandeling:

Uw aanvraag is niet volledig ingevuld, bijvoorbeeld wanneer alleen een voor- of achternaam is ingevuld of wanneer een huisnummer ontbreekt.
Het e-mailadres en/of telefoonnummer van de aanvrager (mantelzorger) is gelijk aan dat van de zorgontvanger.
U heeft nog een Mantelzorgpas 2026 en het saldo bedraagt 5 euro of meer op 31 december 2026.

Op 1 december 2026 opent de Kerstwinkel een goed moment om uw saldo op te maken (Mantelzorgpas Amersfoort)

Nog geen lid van Leef3.nu? Speciaal voor houders van een Mantelzorgpas die nog geen lid zijn van Leef3.nu, is het in 2027 eenmalig mogelijk om kosteloos digitaal lid te worden van Leef3.nu.
Wilt u hiervan gebruikmaken? Geef dit dan aan in het aanvraagformulier hieronder.

Aanvraagformulier Mantelzorgpas 2027

Gegevens Mantelzorger
Vul hier de gegevens in van de persoon die mantelzorger is.
Voornaam*
Achternaam*
Geslacht*
Geboortedatum*
Adres (straat + huisnummer)*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer mantelzorger*
E-mailadres mantelzorger*
Gegevens Zorgontvanger
Vul hier de gegevens in van de persoon aan wie u mantelzorg verleent.
Volledige naam*
Voor- en achternaam
Geslacht*
Geboortedatum*
Adres (straat + huisnummer)*
Postcode*
Woonplaats*
U kunt de Mantelzorgpas alleen aanvragen als de zorgontvanger in Amersfoort, Hoogland of Hooglanderveen woont.
Telefoonnummer zorgontvanger*
Vult u hier het telefoonnummer in waarop wij de zorgontvanger kunnen bereiken.
E-mailadres zorgontvanger*
Vult u hier het e-mailadres in waarop wij de zorgontvanger kunnen bereiken.
Toestemming*
De zorgontvanger is op de hoogte van en gaat akkoord met het delen van zijn/haar gegevens met Leef3.nu en Indebuurt033.
Word lid van Leef3.nu (optioneel)
Ik ben nog geen lid van Leef3.nu, maar wil graag in 2027 kosteloos digitaal lid worden
Relatie
De persoon aan wie ik mantelzorg verleen is mijn:*
Aanleiding
Hoe heeft u van de Mantelzorgpas gehoord?*
Geen eigen computer/e-mailadres?
Heeft u zelf geen computer/e-mailadres en wordt dit formulier niet door u ingevuld, maar door iemand anders, namens u? Klikt u dan op onderstaand vakje als dit het geval is.
Formulier is ingevuld door iemand anders, omdat de aanvrager zelf geen computer/e-mailadres heeft.
Verklaring
Toestemming*
Met het versturen van deze aanvraag ben ik mij ervan bewust dat mijn gegevens door IndeBuurt033 en Leef3.nu worden verwerkt met als doel de Mantelzorgpas en de bijbehorende diensten te leveren.
Ondertekening*
Ik voldoe aan alle gestelde criteria en verklaar dat ik dit aanvraagformulier naar waarheid heb ingevuld.
Om misbruik te voorkomen zal Leef3.nu steekproefsgewijs controleren of de aanvraag voldoet aan de gestelde criteria.

Aanvragen Mantelzorgpas

Aanvraagformulier Mantelzorgpas 2027

Gegevens Mantelzorger

Gegevens Zorgontvanger

Relatie

Aanleiding

Verklaring