Home › Mantelzorgpas Amersfoort › Aanvragen Mantelzorgpas 2026

Aanvragen Mantelzorgpas 2026

Op deze pagina kunt u de Mantelzorgpas voor 2026 aanvragen door het aanvraagformulier hieronder in te vullen.
U ontvangt zo spoedig mogelijk bericht over de toekenning van de pas. Corresponderen over uw aanvraag is niet mogelijk.

Alleen volledig ingevulde aanvragen worden in behandeling genomen.

nb. Speciaal voor Mantelzorgpas-houders, die nog GEEN lid zijn van Leef3.nu, is het eenmalig mogelijk om in 2026 kosteloos digitaal lid te worden.
U kunt dit gelijktijdig bij de aanvraag van uw Mantelzorgpas aangeven in het formulier als u hiervan gebruik wilt maken.

Let op door de vele aanvragen kan het wat langer duren voordat u bericht van ons krijgt. Wij verzoeken u om ons niet te bellen of mailen over uw aanvraag.
————————-

Gegevens Mantelzorger
Vul hier de gegevens in van de persoon die mantelzorger is.
Voornaam*
Achternaam*
Geslacht*
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
Adres (straat + huisnummer)*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres mantelzorger*
Gegevens Zorgontvanger
Vul hier de gegevens in van de persoon aan wie u mantelzorg verleent.
Volledige naam*
Voor- en achternaam
Geslacht*
Geboortedatum*
DD dash MM dash JJJJ
Adres (straat + huisnummer)*
Postcode*
Woonplaats*
U kan de Mantelzorgpas alleen aanvragen als de zorgontvanger in Amersfoort, Hoogland of Hooglanderveen woont.
Telefoonnummer*
Vult u hier het telefoonnummer in waarop wij de zorgontvanger kunnen bereiken. Niet hetzelfde of een ander nummer van de aanvrager/mantelzorger.
E-mailadres zorgontvanger*
Vult u hier het e-mailadres in waarop wij de zorgontvanger kunnen bereiken. Niet het e-mailadres van de aanvrager/mantelzorger.
Toestemming*
- De zorgontvanger is op de hoogte van en gaat akkoord met het delen van zijn/haar gegevens met Leef3.nu en Indebuurt033.
Word lid van Leef3.nu (optioneel)
- Ik ben nog geen lid van Leef3.nu, maar wil graag in 2026 kosteloos digitaal lid worden
Leef3.nu ondersteunt u bij het zo lang en prettig mogelijk thuis wonen. Hiervoor bieden we diensten en producten die bijdragen aan een gezond, veilig en prettig leven in uw eigen vertrouwde woonomgeving. Leef3.nu is een onderdeel van Beweging 3.0.

Thema’s van Leef3.nu:

* Gezondheid: Pedicures, health check, bewegen en online diëtist

* Gemak: Kappers aan huis, belastingadvies en maaltijden aan huis

* Sociaal: Activiteiten en dagtochten

* Veiligheid: Personenalarmering en veiligheidscheck

Gezinsleden zijn gratis lid

Als u lid bent van Leef3.nu, is automatisch uw gehele huishouden lid. Dat betekent dat iedereen die op uw adres woont gebruik kan maken van de voordelen van Leef3.nu – zonder extra kosten.

Speciaal voor Mantelzorgpas-houders

Bent u nog geen lid van Leef3.nu? Dan kunt u als Mantelzorgpas-houder in 2026 kosteloos lid worden. Een mooie kans om gebruik te maken van alle voordelen die Leef3.nu biedt!
Relatie
Uw relatie met de zorgontvanger*
De persoon aan wie ik mantelzorg verleen is mijn...
Aanleiding
Hoe heeft u van de Mantelzorgpas gehoord?*
Bevestiging
Zodra u dit formulier verstuurd heeft, ontvangt u een bevestiging van uw aanvraag op het door u opgegeven e-mailadres.
Geen eigen computer/e-mailadres?
Heeft u zelf geen computer/e-mailadres en wordt dit formulier niet door u ingevuld, maar door iemand anders, namens u? Klikt u dan op onderstaand vakje als dit het geval is.
- Formulier is ingevuld door iemand anders, omdat de aanvrager zelf geen computer/e-mailadres heeft.
Verklaring
Toestemming*
- Met het versturen van deze aanvraag ben ik mij er van bewust dat mijn naam, adresgegevens en e-mailadres door IndeBuurt033 en Leef3.nu worden verwerkt met als doel de Mantelzorgpas en bijbehorende diensten te leveren.
Ondertekening*
- Ik voldoe aan alle gestelde criteria en verklaar het aanvraagformulier voor de Mantelzorgpas naar waarheid ingevuld te hebben.
Om misbruik te voorkomen zal Leef3.nu steekproefsgewijs controleren of de aanvraag voldoet aan de gestelde criteria.

Aanvragen Mantelzorgpas 2026

Gegevens Mantelzorger

Gegevens Zorgontvanger

Relatie

Aanleiding

Bevestiging

Verklaring